Sumario ejecutivo sobre auditoría de Historias Clínicas:
El texto describe la auditoría de historias clínicas como un mecanismo esencial para garantizar la calidad asistencial, el cumplimiento normativo y la seguridad del paciente.
Para facilitar la selección de historias clínicas (H.C.) sin necesidad de leerlas en su totalidad, el sistema permite aplicar de manera automatizada los siguientes criterios y filtros:
- Selección por diagnósticos: Es posible filtrar directamente el universo de historias clínicas para aislar únicamente aquellas con diagnósticos específicos que interese auditar.
- Métricas de tiempo y evolución: Permite identificar y seleccionar historias en función del tiempo transcurrido y de la cantidad de evoluciones médicas que se hayan registrado en ellas.
- Filtrado por resultados específicos de laboratorio: El sistema permite revisar y seleccionar de forma automática aquellas historias clínicas en las cuales una determinación concreta de un análisis de laboratorio señale una irregularidad.
- Métricas cuantitativas del registro: El sistema mide de forma automática datos de estructura y volumen como:
- La cantidad total de eventos médicos que acontecieron.
- Qué fichas y tipos de fichas se utilizaron (por ejemplo, registros de antecedentes, solicitud de exámenes, resultados de laboratorio, etc.).
- La cantidad de palabras contenidas en las notas de evolución de los profesionales.
- Asociación por «hilos» o problemas: Utilizando el sistema ÁNGEL, los eventos de la historia clínica se pueden organizar de manera lógica bajo un mismo hilo (o problema).
Esto vincula automáticamente el examen físico, los exámenes complementarios, el diagnóstico, los tratamientos y los resultados de un paciente.
De esta forma, el auditor puede visualizar mediante un mapa mental o representación gráfica la coherencia de las decisiones médicas sin tener que buscar eventos aislados.
Estos filtros automáticos ayudan a que el médico auditor identifique de forma rápida y dirigida qué historias clínicas debe revisar minuciosamente para evaluar la calidad de la atención
Concepto el Auditor no lee para buscar, lee para evaluar:
La auditoría de historia clínica es un proceso de revisión y evaluación sistemática de los registros médicos de los pacientes para medir la calidad de la atención en salud.
Auditoría Interna: Se activa de forma rutinaria. Por ejemplo, el comité de calidad de un hospital revisa mensualmente el 10% de las historias clínicas para asegurarse de que los médicos firmen correctamente las evoluciones.
Auditoría Externa: Se activa por un tercero. Por ejemplo, un ministerio de salud inspecciona el centro médico para otorgar una acreditación de calidad, o una obra social/prepaga audita una historia clínica para autorizar el pago de una internación compleja.
Aspectos Clave
Evaluación de calidad:
Revisa si los diagnósticos, tratamientos y procedimientos cumplen con las normas científicas y guías de práctica médica.
Control normativo:
Verifica que los documentos estén completos, legibles, firmados y con fechas correctas.
Carácter preventivo:
Busca detectar errores y prevenir riesgos futuros para mejorar la seguridad del paciente, más allá de sancionar.
Gestión financiera y legal:
Asegura el respaldo legal del acto médico y corrobora los registros necesarios para auditorías prestacionales o de cobro.
Una división práctica de la Auditoría de Historias Clínicas.
La auditoría propiamente dicha es toda la tarea que realizan médicos especialistas.
Recomendamos la lectura y también participación en el sitio «EL MÉDICO AUDITOR»
Por las características de nuestro trabajo expondremos otro aspecto: ¿Cómo obtener los datos para realizar la auditoría?
Cuando se hablaba de las historias clínicas en papel, esta cuestión significaba acceder a las historias clínicas en papel.
Gran parte de la problemática se centraba en obtener una muestra significativa para realizar la tarea de fondo.
La muestra tendría distintos criterios que fijaba el auditor y el comité de historias clínicas.
En principio podemos mencionar dentro de esos criterios:
a) El costo.
b) El objetivo alcanzado, reinternaciones.
c) El tiempo (que también es costo.
d) Diagnósticos.
e) Especialidades.
f) Etcétera.
Esos criterios y la metodología para seleccionar las historias clínicas eran la primera parte de una buena auditoría que siempre depende de la experiencia y conocimiento del auditor. Sin embargo el problema es que para seleccionarlas había que leerlas.
Lo que deseamos exponer a continuación es cómo podemos realizar la selección sin tener que leer las Historias Clínicas, podemos seleccionar los diagnósticos a seleccionar.
También podemos ver el tiempo y la cantidad de evoluciones que se han registrado en la Historia Clínica.
Las fichas que tiene el sistema permiten identificar los eventos asociándolos al propósito del evento:
a) Registro de antecedentes, examen físico.
b) Estudio para encontrar el diagnóstico.
c) Exámenes complementarios para diagnosticar.
d) Diagnosticar.
e) Tratamientos.
f) Nuevos exámenes para ver la evolución.
g) Epicrisis.
NOTA: Este no es un manual de auditoría, solamente es una exposición de posibilidades que el sistema ofrece.
¿Debería un profesional ante tal o cual diagnóstico realizar tal o cual examen complementario? ¿Lo hizo? ¿Qué resultado obtuvo?
Amplíemos la información para ver las posibilidades.
Cuando se solicita un laboratorio se realizan un número importante de determinaciones.
Los equipos están optimizados para que sin elevar los costos puedan realizar múltiples determinaciones con una única muestra.
Eso optimiza todo el circuito.
Ahora como auditor. ¿Necesita filtrar las Historias Clínicas por todos los valores de cada una de las determinaciones?
El sistema le permite revisar y seleccionar Historias Clínicas en las cuales tal o cual determinación señala una irregularidad.
Continuemos desarrollando posibilidades.
¿Cómo están completando las Historias Clínicas los profesionales de la Institución?
Por supuesto el auditor tiene el criterio para saber ¿Qué y cómo? evaluar.
Un chico que llega con un resfrío es una circunstancia, un hombre que tuvo un ACV otra muy diferente.
Podemos medir en forma automática cuantos eventos acontecieron, que fichas se usaron, que tipos de fichas (antecedentes, solicitud de exámenes, resultados, etc.).
Hasta podríamos evaluar la cantidad de palabras que contiene la evolución.
NOTA: Recordemos que estamos hablando del método para seleccionar las H.C. a evaluar. La evaluación solamente la realiza un médico especializado en auditoría. El sistema ayuda a seleccionar cuales son las que se deben trabajar en la auditoría.
Veamos otra herramienta disponible.
ÁNGEL tiene la opción de organizar los eventos de la H.C. en base a HILOS.
¿Qué es un hilo? Para comprender el concepto de hilo puede asociarlo a «Problemas», se diferencia de la H.C. orientada a problemas en que en nuestro caso las posibilidades son mayores, pudiendo crear vínculos entre eventos más allá del concepto de «Problemas»
¿Cuál es la ventaja?
Si los eventos de la H.C. están «Hilados» estableciéndose un vínculo, deberíamos encontrar la relación entre cada ficha de examen físico, exámenes complementarios, elaboración del diagnóstico, tratamientos, evolución y resultado del tratamiento.
Entonces la lógica que utilizó el profesional se hace evidente porque tenemos una representación gráfica de lo que el médico fue evaluando y la base de sus decisiones posteriores hasta llegar al objetivo de curar al paciente.
Cada acción tiene un objetivo, y además un resultado.
Si podemos entender el propósito de cada acción podremos evaluar la calidad de la atención.
La representación gráfica de estos «HILOS» es el «Mapa Mental»
[ 1. INICIO ]
El paciente sufre una enfermedad
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[ 2. ACCIONES DIAGNÓSTICAS ]
├─ Examen físico
├─ Exámenes de laboratorio
└─ Exámenes de imágenes
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[ 3. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ]
├─ Quirúrgico
├─ Medicamentoso
├─ Nutricional
└─ Kinesiológico
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[ 4. REEVALUACIÓN ]
├─ Examen físico
├─ Exámenes de laboratorio
└─ Exámenes de imágenes
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[ 5. EVALUACIÓN FINAL ]
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[ CONTINÚA ENFERMO ] [ CURADO ]
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└───► [ Reinicia ] [ Fin ]
[ Ciclo ]
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