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HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS

HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS

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En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para  consignar  aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes,  que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos.  A dichos eventos los definió  como “problemas” y a esta historia la denominó “historia clínica orientada a problemas” (HCOP).

“Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior,  o  interfiera  con  la calidad  de  vida,  de   acuerdo  con  la  percepción del paciente ”  (Weed, 1966) y la de Rakel  – quien adaptó  la HCOP para su uso en el consultorio – y consignó que “Es problema cualquier ítem fisiológico,  patológico,  psicológico  o  social  que  sea  de   interés para el médico o el paciente ” (Rakel, 1995).

Desde el punto de vista de un SISTEMA la HCOP es una historia con un ordenamiento diferente al simplemente cronológico.

Vamos por partes para comprender nuestro desarrollo.

Primero, los “PROBLEMAS” están estandarizados por el CIAP 2 y se utiliza en Medicina Familiar.

Los “PROBLEMAS” son una clasificación muy útil en la atención primaria.

Ahora bien, nuestra experiencia nos llevo a ver que ordenar los eventos de la Historia Clínica por una jerarquización como los Problemas era muy útil para seguir un conjunto relacionado de eventos.

En un paciente hospitalizado o con patologías de especialistas la clasificación del CIAP 2 resulta insuficiente, un oncólogo se vincula con un patólogo, y la clasificación es el CIE10 y el TNM o PTNM.

Entonces arbitramos una solución que toma el concepto del ordenamiento de la HCOP, pero que permite utilizar varios criterios de ordenamiento a los que llamamos HILOS.

HILO es la representación de un ordenamiento útil.

Entonces un evento de HC además de tener un orden cronológico, tiene un orden fijado por un criterio definido por el personal de salud.

Un Ejemplo de HILO sería el Balance Hidroelectrolítico, todos los eventos vinculados con fluídos están vinculados con un Hilo sobre sondas, catéteres o deposiciones.

Otro Ejemplo de HILO es una Emergencia, que incluirá el Triage, el examen de laboratorio, Rayos, etc.

Otro Ejemplo de HILO podría ser un Dolor de muelas, y hacer el seguimiento de ese dolor específico.

Tomamos también la idea de CONCLUIR UN PROBLEMA, es decir los HILOS pueden terminar cuando el profesional decide que el tema está resuelto, de tal manera que no necesita distraer su atención sobre eventos que acontecieron pero no hacen a la problemática que resuelve.

Entonces además de la vista tradicional cronológica de la H.C. con sus múltiples filtros y vistas, agregamos el ordenamiento por HILOS que responde a lo que tradicionalmente de define como HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS.

Esta es otra opción del uso del sistema.

Este uso es válido para la atención primaria, para Medicina Familiar y para el uso en Alta Complejidad.

El profesional es el que decide la forma en que le resulta más útil a su actividad y al paciente en particular.